Wstęp
Uznawana za „złoty standard”, najczęściej badana, najczęściej rekomendowana. Terapia poznawczo-behawioralna zrobiła karierę, jakiej mogą pozazdrościć inne nurty. Ale czy to oznacza, że jest najlepsza? Czy skuteczność w badaniach to wszystko, czego potrzebuje człowiek w terapii?
Skąd wzięła się dominacja CBT?
Krótka historia: Aaron Beck, Ellis, korzenie poznawcze i behawioralne.
CBT, czyli terapia poznawczo-behawioralna, wyrosła z dwóch silnych korzeni – psychologii behawioralnej i poznawczej. Z jednej strony opierała się na technikach modyfikowania zachowania, które powstały w wyniku badań nad uczeniem się, warunkowaniem i nawykami. Z drugiej – na refleksji nad tym, co dzieje się w umyśle: jakie myśli uruchamiają emocje i jak sposób interpretowania rzeczywistości wpływa na to, co czujemy i jak się zachowujemy.
Jednym z pionierów tego podejścia był Albert Ellis, który w latach 50. XX wieku opracował terapię racjonalno-emotywną (REBT). Twierdził, że nie same wydarzenia są źródłem cierpienia, ale nasze przekonania i interpretacje – często irracjonalne, powtarzalne i automatyczne. Kilka lat później Aaron Beck, pracując z osobami cierpiącymi na depresję, zauważył podobne mechanizmy. Opisał tzw. triadę poznawczą – negatywne przekonania na temat siebie, świata i przyszłości – oraz zniekształcenia poznawcze, które podtrzymują cierpienie. Na tej podstawie stworzył własny model terapii poznawczej, bardziej uporządkowany, skoncentrowany na pracy klinicznej i badaniach naukowych. W kolejnych dekadach do modelu Becka dołączano kolejne elementy – strategie behawioralne, techniki ekspozycji, schematy poznawcze, praca z uważnością. CBT stała się systemem, który można było badać, testować, opisywać w liczbach. A tam, gdzie pojawia się możliwość standaryzacji i dowodów empirycznych – tam pojawia się uznanie środowisk akademickich, instytucji zdrowia i organizacji rekomendujących metody leczenia.
Powody popularności: struktura, mierzalność, „dowody”.
Tym, co wyróżnia CBT na tle innych podejść, była jej zgodność z naukowym rozumieniem skuteczności. CBT od samego początku była konstruowana tak, by nadawała się do weryfikacji empirycznej – z jasno określonymi protokołami, definicjami, mierzalnymi celami i obserwowalnymi zachowaniami. Taka formuła pozwalała nie tylko prowadzić badania, ale także łatwo porównywać wyniki i standaryzować interwencje. W świecie akademickim i medycznym, który domagał się twardych dowodów, CBT okazała się doskonałą odpowiedzią. Działała zgodnie z oczekiwaniami: miała schemat, można było ją ocenić, opisać, odtworzyć. Stała się też atrakcyjna z perspektywy systemowej – bo oferowała terapię ograniczoną w czasie, ukierunkowaną na konkretne problemy i łatwiejszą do wdrożenia w instytucjach ochrony zdrowia. Była skuteczna, ale też przewidywalna, osadzona w badaniach i gotowa do użytku. W przeciwieństwie do podejść bardziej otwartych, intuicyjnych czy relacyjnych, CBT oferowała zestaw narzędzi, które można było nauczyć, przekazać i ustandaryzować. I to właśnie ta powtarzalność – obok skuteczności – była kluczem do jej międzynarodowej kariery.
Wzrost poparcia instytucjonalnego – APA, NICE, NFZ.
Z czasem CBT zaczęła pojawiać się nie tylko w badaniach, ale i w oficjalnych wytycznych. Organizacje takie jak APA (American Psychological Association) czy NICE (National Institute for Health and Care Excellence) w Wielkiej Brytanii zaczęły rekomendować ją jako metodę pierwszego wyboru w leczeniu depresji, zaburzeń lękowych czy PTSD. Na tej podstawie tworzone były standardy opieki psychologicznej, programy refundacji, a nawet szkolenia dla terapeutów w instytucjach publicznych. W Polsce również zaczęto opierać się na danych, które potwierdzały skuteczność CBT. W programach zdrowia psychicznego czy działaniach NFZ, tam gdzie pojawiają się procedury medyczne i wymogi formalne – CBT, jako podejście przebadane i uporządkowane, łatwiej znajdowało swoje miejsce niż bardziej złożone, długoterminowe nurty. Dla wielu instytucji kluczowe było to, że CBT daje się „wdrożyć”: jest konkretna, ma czas trwania, procedury, mierniki efektów. W świecie ochrony zdrowia, który często mierzy skuteczność liczbami, to wystarczyło, by uznać ją za modelowy przykład terapii o potwierdzonej efektywności.
Skuteczność w liczbach
CBT jest jedną z najlepiej przebadanych form terapii. Jej skuteczność została potwierdzona w setkach badań klinicznych, a wiele metaanaliz obejmujących dziesiątki tysięcy pacjentów pokazuje, że jest wyraźnie skuteczna w leczeniu depresji, zaburzeń lękowych, PTSD, OCD czy bezsenności. W niektórych przypadkach efekty CBT są porównywalne z farmakoterapią – szczególnie w leczeniu epizodów depresyjnych – i w zależności od diagnozy bywa stosowana jako alternatywa, uzupełnienie lub pierwszy wybór terapii.
W zaburzeniach lękowych, takich jak fobia społeczna, lęk paniczny, uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) czy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD), CBT uchodzi za terapię pierwszego rzutu. Szczególnie dobrze sprawdza się tam, gdzie ważne jest ograniczenie objawów w stosunkowo krótkim czasie – przy jednoczesnym wyposażeniu pacjenta w konkretne narzędzia do radzenia sobie z trudnościami.
Choć skuteczność CBT jest dobrze udokumentowana, pojawiają się pytania o trwałość efektów. Dane z badań follow-up wskazują, że u części pacjentów poprawa się utrzymuje, ale u innych – szczególnie przy głębszych problemach emocjonalnych lub historii traumy – objawy mogą powracać. To prowadzi do refleksji, czy samo wypracowanie strategii radzenia sobie wystarczy, czy potrzebna jest również głębsza praca nad źródłami cierpienia.
W porównaniu z innymi podejściami, takimi jak terapia psychodynamiczna, CBT wypada lepiej w badaniach krótkoterminowych i tam, gdzie można łatwo określić cel terapii. Jednak coraz więcej przeglądów pokazuje, że skuteczność terapii psychodynamicznej – szczególnie w dłuższej perspektywie – może być porównywalna, a w niektórych obszarach nawet wyższa. To pokazuje, że liczby są ważne, ale nie opowiadają całej historii.
Głosy za: Dlaczego CBT jest skuteczna
Jednym z najczęściej podkreślanych atutów CBT jest jej konkretność. To podejście jasno określające problem, cel terapii i sposób dojścia do rozwiązania. Struktura sesji, zadania domowe, praca nad myślami i zachowaniami – wszystko to sprawia, że pacjent nie tylko rozumie, co się z nim dzieje, ale też wie, co może z tym zrobić.
Kolejnym powodem, dla którego CBT zyskała taką popularność, jest jej potencjał integracyjny. Dzięki jasno zdefiniowanej strukturze, przejrzystym technikom i możliwości pracy zarówno z myślami, jak i zachowaniem, CBT może być łączona z innymi podejściami psychoterapeutycznymi. W praktyce terapeuci często wzbogacają pracę poznawczo-behawioralną o elementy psychodynamiczne, egzystencjalne czy humanistyczne – nie rezygnując z CBT jako bazy, ale traktując ją jako punkt wyjścia. Taka elastyczność sprawia, że CBT nie musi być nurtem zamkniętym w schemacie, ale może stanowić fundament dla pracy dostosowanej do rzeczywistych potrzeb pacjenta.
W szeroko zakrojonych metaanalizach Pim Cuijpers i jego zespół pokazują, że CBT przynosi wyraźną poprawę w przypadku depresji i zaburzeń lękowych, a jej efekty bywają porównywalne z farmakoterapią. Co więcej – może być skuteczna także tam, gdzie leki zawodzą, a pacjent potrzebuje bardziej aktywnej formy wsparcia.
Z kolei meta-analiza przeprowadzona przez Stefana Hofmanna i współpracowników objęła niemal 270 badań i potwierdziła wysoką skuteczność CBT w leczeniu zaburzeń nastroju i lękowych. Autorzy podkreślają, że siłą tego podejścia jest nie tylko jego poznawczo-behawioralna logika, ale również uniwersalność – łatwość adaptacji do różnych problemów i grup pacjentów.
Jednak nie wszystkie dane są tak jednoznaczne. W artykule Jonathana Shedlera opublikowanym w American Psychologist pojawia się pytanie, czy fakt, że CBT dobrze wypada w badaniach, oznacza, że jest skuteczniejsza – czy po prostu łatwiejsza do zbadania. Shedler pokazuje, że psychoterapia psychodynamiczna – mimo że trudniejsza do standaryzowania – może przynosić efekty równie dobre, a nawet bardziej trwałe, szczególnie w dłuższej perspektywie.
I w tym miejscu pojawia się pytanie: czy skuteczność oznacza głębokość?
Głosy przeciw: Czy CBT sięga wystarczajaco głęboko
Choć CBT uchodzi za podejście skuteczne, pojawia się coraz więcej głosów wskazujących na jej ograniczenia. Jednym z najczęściej podnoszonych zarzutów jest powierzchowność pracy – skoncentrowanie się na objawach, a nie na ich źródłach. CBT rzadko eksploruje głębokie konflikty wewnętrzne, historię relacji z wczesnego dzieciństwa, czy nieświadome mechanizmy, które mogą podtrzymywać cierpienie. Dla wielu pacjentów to wystarcza, ale dla innych – szczególnie tych z historią traumy, opuszczenia czy trudnych więzi – praca „tu i teraz” okazuje się niewystarczająca.
Inny zarzut dotyczy przeciążenia poznawczego. CBT wymaga aktywnego udziału, analizowania własnych myśli, prowadzenia dzienników, wykonywania zadań. Nie każdy jest w stanie lub gotowy, by podołać takiej formie pracy – szczególnie osoby w kryzysie, w silnej depresji lub z niską samoświadomością. Terapia może wtedy stać się kolejnym zadaniem do wykonania, a nie przestrzenią na bycie z tym, co trudne.
W artykule Jonathana Shedlera, opublikowanym w American Psychologist, pojawia się ważna refleksja: CBT dobrze wypada w badaniach, ale głównie dlatego, że łatwo ją zbadać. Nie znaczy to jednak, że inne podejścia – szczególnie psychoterapia psychodynamiczna – są mniej skuteczne. Wręcz przeciwnie, Shedler pokazuje, że praca oparta na wglądzie, eksploracji nieświadomych wzorców i relacji terapeutycznej może prowadzić do głębszej, trwalszej zmiany. I choć trudniej ją ująć w liczbach, jej efekty często wykraczają poza zredukowanie objawów.
To, dlatego wielu klinicystów wybiera dziś podejście integracyjne – łącząc to, co działa w CBT, z głębszym rozumieniem człowieka, jakie oferują podejścia psychodynamiczne, humanistyczne czy gestalt. Bo skuteczność to nie tylko mierzalna poprawa. To również ulga, zmiana perspektywy, nowy sposób bycia w relacjach. A tego nie zawsze da się zamknąć w skali czy tabeli.
Terapia to nie Excel: Czy naprawdę chodzi o to, co skuteczniejsze?
Choć rozmowy o skuteczności podejść bywają ważne, coraz częściej pojawia się pytanie, czy naprawdę chodzi o to, który nurt „działa lepiej”. Czy nie ważniejsze jest to, by terapia była elastyczna, dopasowana do osoby, uwzględniająca jej tempo, historię i potrzeby? Rygorystyczne trzymanie się jednej szkoły bywa równie ograniczające, jak sztywne schematy myślenia, z którymi przychodzi pacjent. Dlatego tak wielu terapeutów pracuje dziś integracyjnie – wybierając to, co działa, ale nie zapominając, dla kogo i po co.
Nie każda forma terapii odpowiada każdemu. Są podejścia, które koncentrują się głównie na rozwiązaniach i teraźniejszości – co dla niektórych osób może być dokładnie tym, czego potrzebują. Dla innych jednak takie tempo i struktura mogą okazać się zbyt szybkie, zbyt zadaniowe, niewystarczające do zrozumienia głębszych warstw przeżyć. Warto o tym pamiętać, szczególnie w świecie, który coraz częściej oczekuje efektów „na już”.
Nie ma terapii idealnej. Są ludzie i ich historie. I to one powinny wyznaczać kierunek pracy.
Czy CBT to Królowa?
CBT ma ogromny potencjał. Jest skuteczna, konkretna, empirycznie potwierdzona. Dla wielu osób będzie wystarczającą i skuteczną formą pomocy. Może być bazą – punktem wyjścia – ale nie musi być wyrocznią.
Coraz więcej mówi się o potrzebie łączenia narzędzi i podejść – i ja również pod tym się podpisuję. Sama zdecydowanie bliższa jestem pracy głębokiej, psychodynamicznej, opartej na wglądzie, relacji i uważności na historię pacjenta. Ale wiem też, że samo grzebanie w przeszłości może prowadzić do zapętlenia, do utknięcia w schemacie, z którego nie ma wyjścia. „Złe dzieciństwo” nie może być punktem końcowym terapii. Przeszłość warto rozumieć – ale równie ważne jest to, jak z tym rozumieniem ruszyć do przodu.
Dopiero mądre połączenie różnych perspektyw, dobra znajomość narzędzi i umiejętność ich elastycznego wykorzystania dają szansę na prawdziwą zmianę. Bo nie nurt leczy – leczy człowiek. Terapeuta i pacjent. Ich relacja, ich współpraca, ich wspólna gotowość do zmiany.
Nie ma terapii idealnej. Są ludzie i ich historie. I to one powinny być w centrum, niezależnie od tego, jaki podręcznik stoi na półce.
Źródła:
Hofmann, S. G., & Smits, J. A. J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621–632. https://ebbp.org/resources/HofmannSmits.pdf
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109. https://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-98.pdf
Zdjęcie: Photo by Marcel Strauß on Unsplash
